Você ainda pensa dislipidemia como em 2018?

Entre a diretriz de 2018 e a de 2026, a primeira mudança relevante não foi apenas operacional, mas conceitual. O documento de 2018 ainda estava centrado no manejo do colesterol sanguíneo, enquanto a diretriz de 2026 aposenta esse enquadramento mais estreito e passa a se apresentar como guideline de dislipidemia. Essa mudança de nomenclatura não é cosmética. Ela expressa uma ampliação real do raciocínio fisiopatológico, porque o foco deixa de recair quase exclusivamente sobre o LDL C e passa a contemplar com mais clareza o conjunto das lipoproteínas aterogênicas, incluindo partículas remanescentes ricas em triglicerídeos e a lipoproteína(a). Em outras palavras, o problema deixa de ser interpretado apenas como “colesterol alto” e passa a ser entendido como exposição crônica a partículas com potencial aterotrombótico, o que torna o raciocínio preventivo mais abrangente e mais fiel ao risco biológico real.

A segunda mudança está na forma de calcular risco cardiovascular. Em 2018, o modelo dominante era o PCE, sigla para Pooled Cohort Equations, usado para estimar risco aterosclerótico em 10 anos, sobretudo em adultos de 40 a 79 anos. Em 2026, esse modelo é substituído pelo PREVENT, sigla para Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs. A troca é importante porque o PREVENT foi construído com uma base mais contemporânea, amplia a faixa etária para 30 a 79 anos e permite olhar não apenas o risco em 10 anos, mas também o risco em 30 anos. Além disso, ele não se restringe ao espectro clássico de infarto e AVC, incorporando uma visão mais ampla de doença cardiovascular total.
A terceira alteração é referente aos biomarcadores. Em 2026, a Lp(a) ganha centralidade e passa a ser recomendada pelo menos uma vez na vida, o que se justifica pelo fato de seus níveis serem em grande parte geneticamente determinados e relativamente estáveis ao longo do tempo. A apoB também ganha importância maior, especialmente em cenários nos quais o LDL C pode subestimar a carga aterogênica real, como nos pacientes com triglicerídeos elevados.

As mudanças não param por ai. O escore de cálcio coronário (CAC em inglês) ganhou um papel mais claro dentro da estratificação de risco. Depois de calcular o risco pelo PREVENT e considerar fatores que podem intensificá-lo, o CAC passa a ser utilizado para reclassificar melhor pacientes nos quais ainda existe dúvida sobre iniciar ou intensificar o tratamento, especialmente nos grupos borderline e intermediário. Na prática, ele ajuda a distinguir quem pode seguir com abordagem mais conservadora de quem provavelmente já tem carga aterosclerótica suficiente para justificar uma conduta mais firme.

O guideline de 2018 privilegiava sobretudo a redução percentual do LDL C e o uso de limiares para intensificação terapêutica, especialmente em prevenção secundária e na hipercolesterolemia grave. Já a diretriz de 2026 recoloca metas de LDL C e não HDL C no centro do manejo, sem abandonar a importância da queda percentual. Na prevenção primária, o objetivo passa a ser LDL C abaixo de 100 mg/dL nos pacientes com risco borderline ou intermediário e abaixo de 70 mg/dL nos de alto risco. Na prevenção secundária de muito alto risco, a meta recomendada é LDL C abaixo de 55 mg/dL, com não HDL C abaixo de 85 mg/dL.Em síntese, a diretriz de 2026 torna a prevenção mais precoce, mais individualizada e mais alinhada ao risco cardiovascular real do paciente.